交通事故被害者は保険治療すべき｜保険会社への対応・交渉を総まとめ

交通事故で負ったケガは健康保険を利用して治療できます。その際には、被害者の健康保険組合に第三者行為による傷病届と交通事故証明書を提出しましょう。

「第三者行為による傷病届」は
全国健康保険協会のホームページなどから書式がダウンロードできます。

健康保険を使う診療を保険診療といいます。一方で、健康保険を使わない（保険適用外）診療を自由診療といいます。大きな違いは、治療内容制限の有無と負担割合のちがいです。

治療内容の制限については、今はほとんどの治療が保険診療で行えますので、健康保険をつかう治療ではケガが治らないことはほぼありません。ここで注目すべきは、保険診療は3割負担、自由診療は全額負担という負担額のちがいです。

加害者が加入している保険を確認しましょう。大きく2つあり、加入義務と支払金額（補償金額）が異なります。

＜加害者加入保険＞

• 自賠責保険
• 任意保険

加害者の加入保険が自賠責保険のみの場合、支払われる傷害分の賠償金は最大合計120万円です。120万円は、通院費・休業補償・診断書作成費などを含む金額です。

もし合計して120万円を超過してしまい、加害者が任意保険未加入の場合は、次の2つの方法で超過分を補てんするしかありません。

• 被害者自身が加入している保険をつかう
• 加害者本人に直接支払いを求める

加害者側の保険（自賠責・任意）や、被害者側の保険を詳しく解説している記事もありますので、参考にしてください。

加害者が任意保険に加入している場合、120万円を超えた分については任意保険会社が補償します。しかし、「治療が不必要・不相当」と判断されることもあります。そうなると、120万円を超えた分がすべて戻ってくるとは限りません。万が一のことをかんがえ、治療費をおさえて損はありません。

病院での「健康保険」は使えないと言われた、との声を耳にしますが、問題なくつかえます。ほかにも関連記事がありますので、参考にしてみてください。

交通事故で健康保険を使えないと言われる理由｜切り替え・加害者への請求に影響も？

交通事故で病院に治療に来たのに、「健康保険は使えない」と言われることがある。これは本当なのか、その理由は何なのか。そのうえで健康保険を使うべき場合、使うべきでない場合がある。将来的に慰謝料が増えるのはどんな時？後から健康保険に切り替えることはできる？治療中の不安にお答えします。

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保険金と慰謝料はそれぞれ意味がちがいます。保険金とは、保険会社が支払う金銭全般をいいます。慰謝料とは、交通事故などの他人の不法行為によって被った精神的苦痛を緩和・除去するための金銭的補償を指します。

交通事故では、「示談金」という言葉もよくつかわれます。示談金は、事故の示談の結果、被害者に支払われる最終的な賠償金の合計です。示談金も保険金も、被害者からみると「保険会社から支払われる金銭」という点で同じです。

保険金が支払われる時期は保険会社によって異なりますが、ここでは大きく3つに分けてみます。

加害者の自賠責保険が請求後または示談後となっているのは、加害者の任意保険が使われるかどうかによります。任意保険を使用する場合は、任意一括払といい任意保険の会社が自賠責保険の分まで一括で支払うため、示談後の支払いとなります。

ケガの完治、または症状固定後に示談がはじまります。症状固定とは、治療を継続しても、これ以上の改善が期待できないと医師に判断されたタイミングのことです。事故発生から治療・症状固定を経て示談となるので、保険金の受けとりまでは一定の時間がかかります。

通院交通費も「治療関係費」として支払われます。

加害者の自賠責保険会社に請求すると支払われる「治療関係費」を列挙します。

• 応急手当費
• 診察料
• 入院料
• 投薬料・手術料・処置料など
• 交通費（通院、転院、入退院）
• 看護料
• 諸雑費
• 柔道整復・義肢などの費用
• 診断書などの作成費用

自賠責保険には支払上限があります。上記の治療関係費以外の休業損害・傷害慰謝料も含み、最大合計120万円の上限があることは考慮しておきましょう。

保険会社から慰謝料の治療費の支払い打ち切りを提案されてしまい、どうしたらいいかわからないという声もよく聞きます。

打ち切りを回避するためには、治療継続が必要であることを加害者の保険会社に伝えて交渉しましょう。治療中であることを示す客観的な証拠（医師の見解、検査画像）を提示するなど、説得力のある交渉が必要です。

慰謝料の算出基準は、自賠責保険の基準、任意保険の基準、そして裁判・弁護士の基準の3つがあります。任意保険の基準は一般公開されていませんが、裁判・弁護士基準が最も慰謝料相場が高いです。

しかし、どの算出方法でも通院期間が適正でない（長引いている）、頻度が低い、などと判断されると、算出方法が若干変わり、結果として入通院慰謝料が低くなることがあります。

後遺障害等級の認定においても、通院の頻度は重要です。頻度が低いと後遺障害は「非該当」と判断されることもあり、後遺障害慰謝料はもらえません。

異議申し立ては可能ですが、容易には認められません。医師と十分話し、適切な通院頻度で治療しましょう。非該当となってしまった場合については、次の記事で解説していますので、参考にしてください。

むちうちで後遺障害認定が非該当でも慰謝料はもらえる？

7人の弁護士がこの記事に回答しています 後遺障害認定が「非該当」だと示談金・慰謝料に影響する？異議申立ての方法は？後遺障害認定はなぜ非該当となる？非該当で受け取れない示談金・慰謝料とは？非該当に対する異議申立てとは？

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見舞金が慰謝料に含まれるのかは、加害者に確認をしましょう。また、そもそも見舞金を受けとるのかも考える必要があります。刑事手続きにおいて、加害者に有利な事情となりえるからです。受けとる前に、弁護士に相談するとよいでしょう。

保険金・慰謝料・見舞金は非課税です。したがって確定申告も不要です。しかし、一部例外もあります。

損害賠償の性質を持たない場合、死亡保険金の受けとりには税金がかかります。

*被害者の過失割合相当部分のみ

「損害賠償」を意味する保険金には税金がかかりませんが、「損害賠償」でない場合は税金がかかります。

被害者が受けとる慰謝料の計算方法は複雑です。事故の内容や治療状況を入力するだけで、自動で簡単に計算できる「慰謝料計算機」をご活用ください。

アトム法律事務所は、24時間・365日相談を受け付けています。LINEや電話での相談もできます。土日祝など混み合う時間帯は、順番をお待ちいただくこともあります。お早めのご連絡をおすすめいたします。

• 交通事故の治療に「健康保険」をつかう・つかわない？いくら変わる？
• 保険金を受けとると税金がかかる？

保険は複雑なことがたくさんあります。被害者が個別に判断することはむずかしいので、弁護士に相談してみましょう。