交通事故で健康保険を使えないと言われる理由｜切り替え・加害者への請求に影響も？

犯罪や自動車事故等の被害を受けたことにより生じた疾病は、医療保険各法（健康保険法（略））において、一般の保険事故と同様に、医療保険の給付の対象とされています。

引用元：https://www.mhlw.go.jp/iken/dl/vol11_01.pdf

交通事故に関する怪我の治療にも、健康保険は利用できます。

そのことは平成23年に厚生労働省が出した通知にも書かれています。

では、どういった場合に「健康保険は使えない」と言われるのでしょうか。

まず、法律上の理由で健康保険の利用が認められない場合があります。

• 無免許運転、飲酒運転中の交通事故
• 通勤、業務中の交通事故

などは保障の必要性や、労災保険が優先するといった理由から健康保険の利用が認められません。

それ以外にも、病院側の理由によって健康保険は使用できないと説明される場合があります。

実際の使用率

日本医師会のアンケート調査では、交通事故全体での健康保険使用率は19.9%となっています。

さらに、使用の申出をしたが病院側からの説得により使用をとりやめたという事例があることも明らかにされています。

病院側の主張

健康保険利用を断ることがある理由として、病院側は以下のように語っています。

相手が対人賠償保険に加入しており、本人が人身傷害補償保険に加入している場合は、入院のように治療費が高額になる場合でも、加害者、被害者双方に負担は生じないので健康保険を使用する必要はない。

引用元：日本医師会労災・自賠責委員会答申書 （http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20140129_3.pdf）

この主張をもとに考えてみましょう。

健康保険を使った方が良い場合

上記の医療機関の主張からすると、これらの保険が使えず被害者に負担が生じる場合は健康保険を利用すべきです。

具体的には、以下のようなシチュエーションになります。

保険加入率の実態

出典：『自動車保険の概況2017年度版』・『損害保険料率算出機構統計集2016年度版_自動車保険統』

このデータから、自分と相手双方がどちらの保険にも入っていない確率は約2.5%となります。

また双方無制限保証ではなく被害者に負担が生じうる場合で考えると、約11.8%となります。

更に、交通事故におけるひき逃げの発生率は全体の事故数の約3.3%（平成30年版交通安全白書）となっています。

健康保険利用によるメリット・デメリットをまとめておきます。

①「第三者行為による傷病届」の届け出

患者自身が加入している健康保険の保険者に「第三者行為による傷病届」による届出をします。

なお、この手続きが終わるまでは自由診療となることもあります。

「交通事故証明書」の入手方法については以下のページを参照してください。

交通事故の転院…病院を変更したい｜紹介状なしでもOK？整骨院に転院できる？

交通事故の慰謝料は過失割合に応じて過失相殺されます。そのため、被害者であっても賠償金は減額される場合があります。過失割合の基準表は「赤本」や「判例タイムズ」に掲載されていて、弁護士に相談すれば適切な過失割合が認められるケースもあります。弁護士に相談するメリットとは？徹底解説！

交通事故の弁護士.jp

②健康保険使用の申出をし、保険証を提示する

健康保険は本人の意思によって使用が決定されます。

病院側がメリット・デメリットを説明してくるので、それを聞いて判断しましょう。

健康保険を使いたいときの対応

健康保険を利用すべき場合であること・「第三者行為による傷病届」を提出したことを伝えれば、健康保険を利用できるはずです。

それでも聞いてもらえない場合、病院を管轄する県庁に連絡することで、健康保険が利用できることもあります。

緊急を要さないのであれば、健康保険の利用に消極的でない医療機関を選びなおすという選択肢の一つです。

骨折・脱臼・捻挫、打撲、挫傷などの急性の怪我の治療については、健康保険を利用できます。

なお、骨折・脱臼については事前に医師の同意が必要です。

後から健康保険が使えない、という事態を避けるためにもまずは医師のもとで治療を受けましょう。

自由診療をしていたけれどもやはり健康保険利用に切り替えたい…。

そういった時、どのような手続きが必要になるのでしょうか。

通常の健康保険の仕組み

通常の場合、健康保険の使用による金銭の流れは

1. ① 患者が診療を受け、自己負担分を支払う
2. ② 医療機関が健康保険組合などに治療費を請求する
3. ③ 健康保険組合などから医療機関に治療費を支払う

といった手順になっています。

交通事故で健康保険を使用する場合の仕組み

これが交通事故となった場合は、①～③の手順に加え

といった手順が加わります。

自己負担分や立て替えた治療費については、相手方の保険会社に請求することになります。

原則として、治療に必要な範囲であれば全額示談金の一部として支払われます。

考えられるのは、相手方保険会社から治療費の打ち切りをされた場合です。

その後の治療費は、治療に必要な範囲であれば後から相手方に請求できます。

ですが立替になる以上、少しでも支出は抑えたいとことです。

切り替えの手順

「第三者行為による傷病届」を提出したうえ、健康保険を利用して通院する旨の説明が必要です。

症状が残っている場合は、必ず通院を続けるようにしてください。

治療費を立て替えるお金が無いからといって通院をやめると、示談の際に不利になります。

健康保険への切り替えは、患者本人が意思表示をし医療機関が承諾した日からの適用となります。

そのため、さかのぼって健康保険を利用していたものとして取りあつかうことは通常できません。

加害者が任意保険に加入しておらず、自賠責保険にしか入っていない場合があります。

こういった時は、健康保険を利用するべきです。

何故ならば傷害事故だと、自賠責保険からは最大で120万円しか支払われないためです。

*3割負担として計算

相手方が任意保険に加入していない場合、治療費だけで自賠責保険の限度額を占めてしまうことがあります。

するとその他の慰謝料や休業損害が十分に補償されないことがあるのです。

上記の例では、健康保険を利用しない場合に慰謝料・休業補償は20万円しか賠償されていません。

ですが健康保険を利用した場合は、慰謝料・休業補償が90万円賠償されていることになるのです。

交通事故で被害者・加害者双方に過失があり、またその割合が争われることがあります。

その場合、健康保険を使った方が負担が少なくなる場合があります。

過失割合がどのようなものか詳しくは、以下の記事を御覧ください。

交通事故の過失割合｜なぜ示談でもめる？事例でみる10対0・9対1・8対2の違い

5人の弁護士がこの記事に回答しています 交通事故の過失割合｜なぜもめる？判例でみる10対0・9対1・8対2の違い？交通事故の過失割合とは？判例から過失割合を知ることはできる？過失割合に納得できない？交通事故に力を入れる弁護士が解説！

交通事故の弁護士.jp

*3割負担として計算

過失がある場合、過失割合ぶんの治療費は自己負担となります。

そこで健康保険を使い治療費を抑えておくことで、最終的な負担額を減らすことが出来ます。

少しでも過失がある場合や、過失割合で争っている場合は健康保険を利用しましょう。

交通事故の治療にあたっては常に不安がつきまといます。

健康保険を使うべきか、怪我が治らないのではないか、きちんと補償がされるのか、相手方との交渉が長引くのではないか…。

そのような時は、ぜひ弁護士にご相談ください。

アトム法律事務所ではLINE・電話での無料相談を受け付けています。

24時間利用できる窓口を用意して、被害者の方ひとりひとりにあったアドバイスをいたします。