交通事故の治療費｜「健康保険」使用が正解、そのワケを弁護士が解説

まず、交通事故の治療費で「健康保険」を使うことは、国の方針として推奨されています。
旧厚生労働省の通達「＜健康保険及び国民健康保険の自動車損害賠償責任保険等に対する求償事務の取扱いについて＞」をみてみましょう。

最近、自動車による保険事故については、保険給付が行われないとの誤解が被保険者の一部にあるようであるが、いうまでもなく、自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変わりなく、保険給付の対象となるものであるので、この点について誤解のないよう住民、医療機関等に周知を図るとともに、保険者が被保険者に対して十分理解させるよう指導されたい。

引用元：（昭和43年10月12日保険発第106号各都道府県民生主管部(局)長あて厚生省保険局保険課長国民健康保険課長通知）

また、これまでの様々な判例でも交通事故において健康保険を使用できることは当然であると判決文中で述べられています。

被害者が交通事故の治療に健康保険を使うなら、次の2つを行いましょう。

POINT

（1）健康保険を使うことを治療機関ではっきりと意思表示する

（2）第三者行為による傷病届を被害者加入の健康保険機関へ提出する

全国健康保険協会のHPにて第三者行為による傷病届の「書式」は公開中です

（1）については健康保険の提示だけではなく、健康保険を使った治療を希望することを伝えてください。
というのも、治療機関はあまり健康保険を使いたがらない傾向にあります。
次の章でその背景に触れておきます。

治療機関にとっては自由診療の方が利益が出ます。

だから、治療機関が「自由診療を選んでほしい」と感じるのは自然な発想なのです。

健康保険を使う診療を保険診療、健康保険を使わない診療を自由診療といいます。

保険診療と自由診療のちがいを簡単にまとめてみます。

保険診療では診療の内容が決められています。
例えば、歯に詰め物をする場合で考えてみましょう。
どんな詰め物をするか「材料」を選べるのが自由診療です。
保険診療では、保険が適用される材料が決まっています。

また、治療機関が儲かるという話だけではなく、医師としても「自由診療」をすすめたい、という事情もあるそうです。
自由診療（保険適用されていない）には、最新の技術も含まれている傾向にあります。
治療する側からみても、最新の材料の方が耐久性や審美性に優れていたり、治療の方法に制限がなく、患者さんにすすめたいという心理も生まれるようです。

CHECK

「質」の話をしましたが、健康保険の質が低いということではありません。
交通事故の治療において保険診療の内容や範囲が不十分であるということではありませんので、ご安心ください。

しかし、交通事故の怪我の治療にあたって健康保険の適用を拒否する権利は、本来医療機関にはありません。
医療機関で健康保険を使う意思表示をしても通らない場合は、他へ転院するか、一度弁護士に相談してみてもよいでしょう。

健康保険へは、原則これから支払う治療分については可能でしょう。
医療機関の窓口ではっきりと伝えること、第三者行為による傷病届の提出を行いましょう。

過去にさかのぼれる？

過去に自由診療で受けたものを、健康保険へ切り替えることは難しいことが多いです。

認められた場合は、

• 健康保険で治療した場合の「本人負担分」
• 以前に窓口で自由診療として「支払った分」

の差額を受けとることはできます。

しかし、治療機関の経理上の問題などもあり、すんなりは認められないでしょう。
もし希望するなら、早めに治療機関へ伝えるようにしてください。

この章では、被害者にとって健康保険を使うメリットを紹介します。
冒頭でも触れたように、健康保険を使うことは加害者のためではありません。
被害者自身のためです。
自由診療がすべて悪いというわけではありませんので、選択時の判断基準にしてください。

加害者加入の保険会社により変わります。
表にまとめてみましたので確認してみましょう。

加害者側の保険会社が自賠責保険のみの場合は、被害者が立て替える必要があります。必ず治療機関に領収書を発行してもらい、保管してください。

そして、加害者が任意保険に入っている場合は2パターンあります。
加害者側の任意保険会社が一括で払ってくれることを「任意一括払い」といいます。治療機関が任意保険会社に請求をかけてくれることになり、被害者が立て替える必要はありません。

ただし、任意一括払いはすべての任意保険会社が対応してくれるわけではないようです。任意保険会社に確認した結果、被害者が立て替えることも十分あり得ます。

健康保険を使う・使わないで自己負担は違います。最終的には加害者側から損害賠償されるとはいえ、被害者が立替て即日もらえるわけではありません。

• 治療が長引く場合→被害者の立て替え負担が長期化すると、経済的な負担となります。
• 過失割合でもめそうな場合→過失割合で争った結果、想定以上の被害者負担割合になることも考えられます。

こういったことから、健康保険を使うほうが安心して治療にのぞめるでしょう。

また、特に加害者が任意保険未加入の場合は要注意です。

自賠責保険は傷害部分に関して「120万円」を支払い上限としています。120万円には治療費だけでなく、投薬料、治療期間までの交通費、リハビリにかかったお金（装具費など）など広く含まれています。120万円を超えたら、加害者本人に支払いを求めていかなくてはいけません。

加害者側に支払い能力がなかったり、支払いをしぶられたり…。

立て替えたお金がスムーズに回収できなくなる恐れがあります。加害者に直接支払いを求めて回収することには大変な労力がかかります。

被害者自身の保険を使うことを検討されているなら・・・

→被害者自身の保険＜人身傷害補償保険＞や＜搭乗者傷害保険＞が使えます。

もしお困りのこと、分からないことがあれば、弁護士にお問い合わせください。

「保険会社から治療の打ち切りを提案された…」

交通事故の被害者の方からこんな相談を受けることもあります。

打ち切られるタイミングとして考えられるのは症状固定の時期が関係しているでしょう。

症状固定とは、治療を続けても良くも悪くもならない、と判断される時期のことです。
むちうちだと3ヶ月程度、骨折だと6ヶ月程度、のように症状固定には目安があります。

保険会社はこの目安や医療照会を通して被害者の治療の進行・状況を調査して、「症状固定」の時期を打診してきます。
症状固定となると、治療費が加害者側から支払われなくなります。

• 「まだ実際には痛いのに…」
• 「まだ病院で治療を続けたい…治っていない…」

痛みは被害者自身にしか感じられませんので、症状固定や治療費の打ち切りを言われて苦しむ方は少なくありません。

治療費は支払われませんが、治療を続けること自体は可能です。

必ず領収書をもらうようにして、後々の示談交渉や、場合によっては裁判を通して加害者側に請求することになります。

症状固定後の治療継続については、残念ながら確実に加害者から治療費として支払ってもらえるという保証はありません。
健康保険を使った「保険診療」が望ましいでしょう。

もちろん、自賠責保険の120万円の範囲をこえなければ自由診療を選択することも良いと思います。
しかし、治療を始めたばかりのタイミングでは慎重な判断をお願いします。

また、あまりに高額な治療については治療としては適切でないと判断され、最悪の場合は、治療費として認められずに支払われないこともありえます。
自分ひとりで判断せず、弁護士に相談してみるのもひとつの方法です。これまでの実例を踏まえて、見通しをお伝え出来ます。

この記事をお読みの方は

• これから治療を開始する
• 今まさに治療中である

どちらかの方が多いかと思います。

イラストは「交通事故解決の流れ」を示しています。
入院・通院は上から2つ目、3つ目の段階…交通事故の解決（示談）まではまだ先が長いものです。
そして、ここからが加害者側と意見をまとめていく非常に重要なステージになります。

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交通事故の治療時は、怪我への痛みはもちろん、「ちゃんと治るのか？」と、未来への不安もあるかと思います。しかしまずは治療に専念することが被害者にとっては一番大事です。適切な治療を行うことが、この後の交通事故の解決においてポイントになります。治療の先に、解決があります。解決に向けての計画を一緒にたててみませんか？