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交通事故の後遺障害|事前認定とは?審査期間や結果通知、被害者請求との違いを解説!

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交通事故で後遺障害が残ると、後遺障害等級認定を申請することになります。

  • 後遺障害等級認定とは何だろう
  • 事前認定と被害者請求は何が違うのだろう
  • 事前認定の流れを知りたい

交通事故で事前認定をする際に知っておくべきことについて、弁護士とともに解説していきます。


1

後遺障害等級認定|事前認定とは?結果までの流れ

Q1

後遺障害等級認定の事前認定とは?

交通事故の後遺障害等級認定における「事前認定」とは、

加害者側任意保険会社を通して行う後遺障害等級認定の申請方法

のことです。

後遺障害等級認定では、申請者は損害保険料率算出機構に必要資料を提出します。

この時、事前認定であれば間に加害者側任意保険会社を挟むことになります。

事前認定の流れ

後遺障害等級の審査を行うのは、損害保険料率算出機構内の自賠責損害調査事務所です。

しかし、直接自賠責損害調査事務所に後遺障害等級認定の申請をすることはありません。

事前認定の場合は、必要資料を加害者側任意保険会社に提出し、そこから損害保険料率算出機構に送られるのです。

後遺障害等級に認定されると、後遺傷害慰謝料逸失利益を受け取ることができます。

事前認定の場合、後遺障害等級が出た後に後遺傷害慰謝料や逸失利益を含めた示談金額を被害者と加害者側任意保険会社で話し合います。

そして決まった金額が加害者側任意保険会社から支払われます。

Q2

後遺症要害の事前認定|必要書類は?

事前認定を行う際に申請者が用意する必要資料は、後遺障害診断書のみです。

後遺障害診断書は以下のような項目について書いたもので、通常の診断書とは異なります。

医師に依頼することで作成してもらえます。

後遺障害診断書

傷病名

自覚症状

他覚所見(症状の医学的証拠)

受けた検査の結果

後遺障害等級認定自体には、後遺障害診断書以外にも必要な資料があります。

それは以下の通りです。

交通事故証明書

事故発生状況報告書

医師の診断書

診療報酬明細書

しかし、事前認定の際にはこれらの資料は加害者側任意保険会社が集めてくれます。

Q3

事前認定と被害者請求の違いは?

後遺障害等級認定の申請方法には、事前認定の他、被害者請求という方法もあります。

これは、加害者側任意保険会社ではなく、加害者側自賠責保険会社を挟む方法です。

被害者請求の流れ

被害者申請級が事前認定と違うのは、以下の2点においてです。

必要資料は加害者側自賠責保険会社に提出する

後遺障害診断書以外の必要資料も被害者側で用意する

後遺障害等級認定は、基本的に提出された資料のみから審査が行われます。

そのため、より後遺障害の状態を詳細に伝えられる資料を追加できるというのは大きな利点です。

事前認定でも追加資料を加害者側任意保険会社に提出することはできます。

しかし、そこから損害保険料率算出機構に追加資料を送ってもらえるかどうかは定かではありません。

加害者側自賠責保険会社は、被害者に対して最低限の補償を行うことを目的としています。

そのため、加害者側自賠責保険会社が被害者に支払う傷害分の賠償金は総額で120万円までと決められています。

また、後遺傷害分の賠償金についても等級ごとに限度額が決められています。

それに対し、任意保険会社は自賠責保険会社では支払いきれなかった賠償金を補填します。

そのため、被害者の後遺障害等級が上がれば上がるほど負担額が増えます。

したがって、被害者が提出してきた追加資料を損害保険料率算出機構に提出することは、任意保険会社にとっては出費増大のリスクになるのです。

ではここで、事前認定と被害者請求のメリット・デメリットをまとめておきましょう。

事前認定と被害者請求
被害者の手間 資料の追加
事前認定 かからない 難しい
被害者請求 かかる 可能

それぞれのメリット・デメリットを考えると、

確実に後遺障害等級に認定されると思われる症状

資料を用意することができない

という場合には事前認定

少しでも高い等級に認定されたい

最善を尽くして結果に対する納得度を高めたい

という場合には被害者請求が合っていると考えられます。

2

後遺障害等級の事前認定|結果と異議申立

Q1

後遺障害等級(事前認定)結果のご連絡とは?

後遺障害等級認定に申請して結果が出ると、その結果が書面にて送られてきます。

事前認定の場合は「後遺障害等級(事前認定)結果のご連絡」という紙が送られてきます。

記載内容は以下の通りです。

事故内容

後遺障害等級認定の結果

「後遺障害等級(事前認定)結果のご連絡」には、別紙が付いています。

別紙には、後遺障害等級認定の結果についての理由が記載されています。

後遺障害等級認定は、下のグラフからもわかるように、30日以内に結果が出ることが多いです。

ただし、判断が難しい症状や途中経過を見る必要がある症状の場合は、結果が出るまでに数年かかることもあります。

Q2

事前認定で非該当に…異議申立は可能?

後遺障害等級認定に申請しても、必ずしも等級が認定されるとは限りません。

非該当として、等級が与えられないこともあります。

実際、後遺障害等級認定で実際に等級が認定されるケースは、傷害事故全体の5%ともいわれています。

また、後遺障害等級は、高い等級になるほど認定の割合が下がります。

等級に認定されたとしても、思っていたよりも低い等級である場合もあるのです。

こうした場合、申請者は異議申し立てをして再度審査してもらうよう申し出ることができます。

事前認定で後遺障害等級の申請を行っていた場合の異議申立て手順は以下の通りです。

① 前回の後遺障害等級認定の結果とその理由を分析する

② 分析をもとに必要資料を集め、医師と医療照会の打ち合わせをする

③ 異議申立書の作成

③ 加害者側任意保険会社または加害者側自賠責保険会社に資料を提出する

前回の結果の分析と資料集め、医療照会

一度目の後遺障害等級認定と同じように、異議申立による再審査でも、審査は基本的に書類のみから行われます。

前回の認定結果とその理由から、損害保険料率算出機構に何が伝わって何が伝わらなかったのか分析します。

そして、伝わっていなかったことを伝えられる資料を新たに用意し、提出しましょう。

例としては、以下のものがあります。

医師の診断書・意見書

日常生活状況報告書

新たな検査結果

なお、後遺障害等級の再審査では、医療照会が行われることがあります。

医療照会とは、損害保険料率算出機構が申請者の担当医に対し、文書にて症状等に関する質問をすることです。

医師は医療のプロであり、後遺障害等級認定については詳しくないこともあります。

どのような回答をすべきなのか、予め相談しておくことで効果的な医療照会になります。

弁護士を交えて、プロの観点からアドバイスしてもらうこともお勧めです。

異議申立書の作成

異議申立書は、事前認定の結果通知に同封されていることもありますが、特に指定がない限り書式は問いません。

ただし、以下の点はしっかりと書くようにしましょう。

交通事故の基本情報

認定を求める等級

異議申立の理由

後遺障害等級認定の異議申し立ての場合、審査期間は一度目の審査時よりも長くなることが一般的なようです。

なお、異議申立ての結果は以下のようになります。

後遺障害等級認定異議申立結果
等級変更有 760(約6%)
等級変更無 11143(約92%)
再調査・その他 290(約2%)

参考:「平成27年度 自動車保険の概況」

なお、後遺障害等級に対する異議申し立ては、症状固定から3年以内であれば何度でも可能です。

症状固定から3年が過ぎると、被害者が持つ、加害者に対する損害賠償請求権が消滅します。

したがって、後遺障害等級が認められても、後遺傷害慰謝料や逸失利益は請求できなくなるのです。

後遺障害等級認定の異議申し立てについては、こちらもご覧ください。

Q3

後遺障害等級非該当でも慰謝料がもらえる?

後遺傷害慰謝料逸失利益は、後遺障害等級が認定された場合に請求できるものです。

しかし、場合によっては後遺障害等級認定の結果が非該当でも、慰謝料がもらえることもあります。

例えば歯科補綴の場合、3歯以上に対して歯科補綴をしていなければ基本的に後遺障害等級14級には認定されません。

しかし、2歯以下でも歯科補綴していれば、後遺障害が残っていることは明らかです。

このような場合、後遺障害等級該当でも後遺傷害慰謝料が認められる場合があります。

ただしこれは例外的な判断であり、被害者自身が加害者側に訴えても認められない可能性が高いです。

後遺障害等級非該当でも後遺障害慰謝料を請求したい場合には、弁護士に依頼して交渉してもらう方が良いでしょう。

3

後遺障害等級の事前認定Q&A

Q1

自賠責損害調査事務所に事故との因果関係を伝えるには?

いくらけがの症状をうまく伝えても、けがと交通事故との因果関係が認められなければ後遺障害等級は認定されません。

実際、よくある非該当の理由としても、「事故受傷との相当因果関係は認め難い」というものがあります。

事前認定で後遺障害と交通事故の関連性を伝えるカギとなるのは診断書です。

診断書は、

事故当初から病院に通院し続けていること

交通事故から症状固定までの症状に連続性、一貫性があること

が伝わるように作成しましょう。

交通事故当初から病院に通院し続けていれば、それが交通事故を原因に始まった通院であることが分かります。

交通事故後時間が経ってから開始した通院であれば、交通事故後に別の要因で負ったけがの可能性があります。

交通事故当初から通院していたものの一時通院を中断していた場合には、交通事故によるけがは完治していて、別のけがで再び通院していると判断されかねません。

また、交通事故から症状固定までの間に症状が変わっている場合にも、交通事故との関連性が疑われます。

当初の症状は交通事故によるものだったが完治しており、その後の症状は別の要因によるものと考えられるからです。

以上のことから、

事故当初からの継続した通院

症状の一貫性

をしっかりと伝えられる診断書を作成することが重要です。

Q2

事前認定から被害者請求への切り替えは可能?

事前認定で後遺障害等級認定に申請してしまったけれど、やっぱり被害者請求にしたい

被害者請求で後遺障害等級認定に申請してしまったけれど、やっぱり事前認定にしたい

このような場合、途中で切り替えはできるのでしょうか。

事前認定から被害者請求への切り替えであれば、異議申立のタイミングですることができます。

事前認定による後遺障害等級認定の結果に異議申し立てをする際、資料の提出先は加害者側任意保険会社でも加害者側自賠責保険会社でも構いません。

ここで一度目の申請と同じように加害者側任意保険会社に提出すれば、再び事前認定の手続きを踏むことになります。

一方ここで加害者側自賠責保険会社に資料を提出すれば、その後の場の流れは被害者請求と同じになります。

一度目の申請を被害者請求で行っていた場合には、異議申立の資料は加害者側自賠責保険会社に提出します。

そのため、異議申立でも被害者請求の手続きを踏むことになる、つまり事前認定への切り替えはできないということです。

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後遺障害の事前認定は弁護士に相談を

Q1

事前認定で弁護士への相談が必要な理由は?

事前認定で後遺障害等級認定の申請を行う際、以下のような場合にはぜひ弁護士にご相談ください。

担当医師が後遺障害等級認定について詳しくない

資料を集める時間がないから事前認定にする予定だが、本当は被害者請求をしたい

異議申し立てをしたい

後遺障害等級認定のポイントとなる診断書は医師に任せておけば大丈夫、と思うかもしれません。

しかし、医学的観点から見た良い診断書と、後遺障害等級認定における良い診断書は別物です。

医師が後遺障害等級認定に詳しくない場合には、弁護士から、等級認定に有効な診断書の書き方をアドバイスしてもらうことが大切です。

資料を集める手間をかけられないだけで、本当は被害者請求をしたいという場合も弁護士にご相談ください。

弁護士に相談することで、資料集めを弁護士にサポートしてもらえます。

また、追加資料のアドバイスももらえます。

資料集めの手間がかからず、尚且つ追加資料も提出できる。

弁護士のサポートを受けて被害者請求することで、事前認定と被害者請求のいいとこどりができるのです。

異議申立の際には、一度目の認定結果の分析が非常に重要です。

弁護士とともに分析をすることで、異議申立の際にはより効果的な資料を提出することができます。

Q2

手軽にできる無料相談とは?

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